질병의료비 특약에서 보상하지 않는 손해 (2)






작년 10월1일 이후 ~ 현재 까지 가입하신 실손의료비의 질병입원비와 질병 통원비의 보상하지 않는 손해에 대한 약관상의 내용입니다. 
현재 질병입원비는 본인부담금이 10%(최대200만원한도)이고 통원의료비는 병원비의 1~2만원이 본인부담금이고 약제비는 8천원이 본인부담금입니다.  본인부담금이 늘어나서 않좋은 점도 있지만 보상하지 않는 손해의 일부 변경 부분은 장점인듯합니다. 자세히 읽어보시기 바랍니다.




질병입원비 와 질병 통원비에서 보상하지 않는 사항


① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는 자)인 경우
   에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하
는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험 수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여
   드
립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는
   보상하여 드립니다.

4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보
   상하여 드리지 아니합니다.



② 회사는 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98)
3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 비뇨기계 장애(N39, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62)


③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 치과치료한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강 보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이
    가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
   (의료급여법상 본인부담금 보상제 및 본인부담
금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공
   수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용
등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여
   
드립니다.
6. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비
    가. 단순한 피로 또는 권태
    나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
    다. 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]
         비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없
는 검열반 등 안과질환
7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분
    의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할
경우는 제외합니다)
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
    가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등
    나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수
    다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
    라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
9. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는검사비용
10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
11. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료
     기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니
다)
12. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비





전체적인 보장의 범위는 넓어진듯합니다. 다만 이전까지 보상하지 않는 부분에 대한것을 급여 부분에 대해서만 보장을 해주는것으로 변경이 되었는데 보통 비급여부분의 의료비가 발생되는 질병들이기 때문에 실효성이 얼마나 될지는 상황에 따라서 달라질것입니다. 제 개인적인 생각으로는 본인부담금이 늘어난 부분은 그렇게 크게 문제가 되지 않는다는것입니다. 실제 보험으로 커버를 해야 하는 위험은 몇만원, 몇십만원은 아닐테니까요~ 각각의 장단점이 있기 때문에 만약 주변분에게 기존 가입한 상품의 변경을 권유 받는다면 충분한 설명을 받으시고 선택하시기 바랍니다.





2010/12/27 - [?! 궁금,문의사항/보장 범위] - 질병의료비 특약에서 보상하지 않는 손해 (1)
2010/10/21 - [?! 궁금,문의사항/보장 범위] - 실손의료보험에서 보장하지 않는 "비뇨기계 장애"




 

 

Posted by 여우별leecfp 여우별 leecfp

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