생명 보험사 수술 특약의 1~5종 수술 분류표
  

NIKON | E775 | Normal program

 
 
  생명 보험사의 수술 특약은 모든 수술에 대해서 보장이 되는것이 아닙니다.
  그렇기 때문에 수술을 받고 보험금을 청구하게 되면 가끔 본인이 치료받은 수술명이 수술분류표에 해당이 되지 않아 남감
  해지는 상황이 종종 발생합니다. 만약 생명보험을 가입하고 수술을 받게 된다면 미리 수술분류표에 대한 부분을 상담하셔서
  본인의 수술명이 어느 종류에 해당되는지 확인하시기 바랍니다. 또한 수술 종류뿐만 아니라 60일에 1회만 보상이 된다던가
  하는 조건이 있을수도 있으므로 미리 확인하셔야 합니다.


                    1~5종 수술분류표
 <1~5종 수술분류표>
Ⅰ. 일반 질병 및 재해 치료목적의 수술
         구 분                                                 수술 名   수술
  종류
피부, 유방의 수술 1. 피부이식수술(25㎠이상인 경우), 피판수술(피판분리수술,Z flap, W flap 제외)     3
2. 피부이식수술(25㎠미만인 경우)     1
3. 유방절단수술(切斷術, Mastectomy)     3 
4. 기타 유방수술(농양의 절개 및 배액은 제외) [단, 치료목적의 Mammotomy는
   
60일에 1회를 한도로 함]
    1
근골(筋骨)의 수술
[발정술(拔釘術) 등
내고정물 제거술은
제외함]
[치(齒)·치은·치근
(齒根)·치조골(齒槽骨)
의 처치, 임플란트
(Implant)등 치과
처치 및 수술에
수반하는
것은 제외함]
5. 골(骨) 이식수술     2
6. 두개골(頭蓋骨, cranium) 관혈수술 [비골(鼻骨) · 비중격(鼻中隔) · 상악골(上顎骨)
    · 하악골(下顎骨) · 악관절(顎關節)은 제외함]
    3
7. 비골(鼻骨) 수술 [비중격 만곡증(彎曲症)수술, 수면중 무호흡 수술, 도수정복술은
   제외]
    1
8. 상악골(上顎骨), 하악골(下顎骨), 악관절(顎關節) 관혈수술     2
9. 척추골(脊椎骨), 골반골(骨盤骨), 추간판 관혈수술     3
10. 쇄골(鎖骨), 견갑골(肩胛骨), 늑골(肋骨), 흉골(胸骨) 관혈수술     2
11. 사지(四肢) 절단수술(다지증에 대한 절단수술은 제외함)
     11-1. 손가락, 발가락 절단수술 [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는 것]
     11-2. 기타 사지(四肢)절단수술

    1
    3
12. 절단(切斷)된 사지(四肢)재접합수술(再接合手術)
     [골, 관절의 이단(離斷)에 수반하는 것]
    3
13. 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술
     13-1. 손가락, 발가락의 골 및 관절 관혈수술
     13-2. 기타 사지골(四肢骨), 사지관절(四肢關節) 관혈수술

    1
    2
14. 근(筋), 건(腱), 인대(靭帶), 연골(軟骨) 관혈수술     1
호흡기계, 흉부(胸部)
의 수술
15. 만성부비강염(慢性副鼻腔炎) 근본수술(根本手術)     1
16. 후두(喉頭) 관혈적 절제수술     3
17. 편도, 아데노이드 절제수술     1
18. 기관(氣管), 기관지(氣管支), 폐(肺), 흉막(胸膜) 관혈수술
      [개흉술(開胸術, Thoracotomy)을 수반하는 것]
    4
19. 폐장(肺臟) 이식수술 [수용자(受容者)에 한함]     5
20. 흉곽(胸郭) 형성수술(形成手術)     3
21. 종격종양(縱隔腫瘍), 흉선 절제수술[개흉술을 수반하는 것]     4
순환기계, 비장(脾腸)
의 수술
22. 혈관관혈수술(하지정맥류 및 손가락·발가락은 제외)     3
23. 하지 정맥류(靜脈瘤) 근본수술 및 손가락·발가락 혈관관혈수술     1
24. 대동맥(大動脈), 대정맥(大靜脈), 폐동맥(肺動脈), 관동맥(冠動脈) 관혈수술
      [개흉술, 개복술을 수반하는 것]
    5
25. 심막(心膜) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것]     4
26. 심장내(心藏內) 관혈수술 [개흉술을 수반하는 것]     5
27. 심장 이식수술 [수용자에 한함]     5
28. 체내용(體內用) 인공심박조율기(人工心搏調律機, Artificial pacemaker)
     매입술(埋入術)
    3
29. 비장(脾腸) 절제수술     3
소화기계의 수술 30. 이하선 절제수술     3
31-1. 악하선, 설하선 절제수술     2
31-2. 기타 타액선 절제수술(타석제거는 제외)     1
32. 식도(食道) 이단술(離斷術) [개흉술, 개복술(開腹術, Laparotomy)을 수반하는
     것]
    4
33. 위 절제수술(胃 切除手術, Gastrectomy) [개복술을 수반하는 것]     4
34. 기타의 위·식도 관혈수술 [개흉술, 개복술을 수반하는 것]     3
35. 간장(肝臟), 췌장(膵臟) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것]     4
36. 담낭(膽囊), 담도(膽道) 관혈수술 [개복술을 수반하는 것]     3
37. 간장 이식수술 [수용자에 한함, 개복술을 수반하는 것]     5
38. 췌장 이식수술 [개복술을 수반해야 하며 수용자에 한함]
     (단, 랑게르한스 소도(Islet of Langerhans)세포 이식수술은 제외함)
    5
39. 탈장(脫腸) 근본수술     1
40. 전신성 복막염(全身性 腹膜炎, Generalized peritonitis) 수술     2
41. 충수(蟲垂)절제술(충수염관련 충수주위 농양수술, 국한성 복막염 수술 포함),
      맹장봉축술(盲腸縫縮術)
    2
42. 직장탈(直腸脫) 근본수술     1
43. 소장(小腸), 결장(結腸), 직장(直腸), 장간막(腸間膜) 관혈수술
     [개복술을 수반하는 것] 단, 직장탈근본수술은 제외
    4
44. 치루(痔瘻), 탈항(脫肛), 치핵(痔核) 근본수술
     [
근치를 목적으로 하지 않은 수술은 제외함]
    1
비뇨기계 · 생식기계
의 수술
[인공임신중절
수술은 제외함]
45. 신장(腎臟), 방광(膀胱), 신우(腎盂), 요관(尿管)관혈수술
     [개복술을 수반하는 것, 경요도적 조작 및 방광류·요실금 교정수술은 제외]
    4
46. 요도 관혈수술 [경요도적 조작은 제외함]     2
47. 방광류·요실금 교정수술     1
48. 신장(腎臟) 이식수술(移植手術) [수용자에 한함]     5
49. 음경(陰莖) 절단수술 (포경수술 및 음경이물제거수술은 제외)     3
50. 고환(睾丸), 부고환(副睾丸), 정관(精管), 정색(精索), 정낭(精囊)관혈수술,
      전립선(前立腺)관혈수술
    2
51. 음낭관혈수술     1
52. 자궁, 난소, 난관 관혈수술 (단, 제왕절개만출술 및 경질적인 조작은 제외)     2
53. 경질적 자궁, 난소, 난관 수술(60일에 1회 한도)     1
54. 제왕절개만출술(帝王切開娩出術)     1
55. 질탈(膣脫)근본수술     1
내분비기계의 수술 56. 뇌하수체종양(腦下垂體腫瘍) 절제수술     5
57. 갑상선(甲狀腺)·부갑상선(副甲狀腺) 관혈수술     3
신경계의 수술 58. 부신(副腎) 절제수술     4
59. 두개내(頭蓋內) 관혈수술 [개두술(開頭術, Craniotomy)을 수반하는 것]     5
60. 신경(神經) 관혈수술     2
61. 관혈적 척수종양(脊髓腫瘍) 절제수술     4
62. 척수경막내외(脊髓硬膜內外) 관혈수술     3
시각기(視覺器)의
수술 [약물주입술은
제외]
63. 안검하수증(眼檢下垂症)수술(안검내반증 제외)     1
64. 누소관(淚小管)형성수술(누관튜브삽입술 포함)     1
65. 누낭비강(淚囊鼻腔) 관혈수술     2
66. 결막낭(結膜囊) 형성수술     2
67. 각막, 결막, 공막 봉합수술     1
68. 각막, 공막 이식수술     2
69. 전방(前房), 홍채(虹彩), 유리체(琉璃體) 관혈수술     2
70. 녹내장(綠內障) 관혈수술     3
71. 백내장(白內障), 수정체(水晶體) 관혈수술     1
72. 망막박리(網膜剝離) 수술 [시술개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함]     2
73. 레이저(Laser)에 의한 안구(眼球) 수술
     [시술개시일부터
60일간에 1회의 급여를 한도로 함]
    1
74. 냉동응고(冷凍凝固)에 의한 안구(眼球) 수술
     [시술개시일부터
60일간에 1회의 급여를 한도로 함]
    2
75. 안구적출술, 조직충전술(組織充塡術)     3
76. 안와내양절제수술     3
77. 관혈적 안와내(眼窩內) 이물제거수술(異物除去手術)     1
78. 안근(眼筋)관혈수술     1
청각기(聽覺器)의
수술
79. 관혈적 고막(鼓膜) 성형술 [고막 패치술은 제외]     2
80. 유양동 절제술(乳樣洞切除術, mastoidectomy)     2
81. 중이(中耳) 관혈수술 [중이내 튜브유치술 제외]     2
82. 중이내(中耳內) 튜브유치술
      [고막 패치술은 제외, 시술개시일부터
60일간에 1회의 급여를 한도로 함]
    1
83. 내이(內耳) 관혈수술     3
상기 이외의 수술
[검사, 처치,
약물주입요법은
포함하지 않음]
84. 상기 이외의 개두술(開頭術)     3
85. 상기 이외의 개흉술(開胸術)     3
86. 상기 이외의 개복술(開腹術)     2
87. 체외충격파쇄석술(體外衝擊破碎石術, E.S.W.L)
     [시술개시일부터
60일간에 1회의 급여를 한도로 함]
    2
88. 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한 경피적
     수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함]

      88-1. 뇌, 심장
      88-2. 후두, 흉부장기(심장 제외), 복부장기(비뇨, 생식기 제외), 척추,
               사지관절(손가락, 발가락은 제외)
      88-3. 비뇨, 생식기 및 손가락, 발가락


    3
    2

    1
(주) 상기 1~87항의 수술중 내시경(Fiberscope)을 이용한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에 의한
      경피적(經皮的,Percutaneous) 수술은 88항을 적용합니다.
      다만, 복강경·흉강경에 의한 수술은 해당부위(1~87항)의 수술로 적용합니다.
Ⅱ. 악성신생물 치료 목적의 수술
                                                             수술 名   수술
  종류
1. 관혈적 악성신생물(惡性新生物) 근치수술(根治手術, Radical curative surgery)
    단, 기타피부암(C44), 갑상샘암(C73) 제외
    [내시경 수술, 카테터 · 고주파 전극 등의 경피적 수술 등은 제외함]
 
    1-1. 기타피부암(C44)
    1-2. 갑상샘암(C73)
    5


    3
2. 내시경 수술, 카테터 · 고주파 전극 등에 의한 악성신생물 수술
   [시술 개시일부터
60일간에 1회의 급여를 한도로 함]
    3
3. 상기 이외의 기타 악성신생물수술 [시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함]     3
(주) 1. 상피내암·경계성 종양에 대한 수술은 ‘Ⅰ. 일반 질병 및 재해치료 목적의 수술’ 항목의 적용을 받음
       2. 카테터(Catheter)를 이용한 흡인·천자·약물주입요법은 포함하지 않음
Ⅲ. 악성신생물 근치·두개내신생물 근치 방사선 조사 분류표
                                                    방사선 조사 분류항목   수술
  종류
1. 악성신생물 근치 방사선 조사 [5,000Rad 이상의 조사(照射)를 하는 경우로 한정하며, 악성신생물 근치 
 사이버 나이프(Cyberknife) 정위적 방사선 치료(定位的 放射線 治療, Stereotactic radiotherapy)를 포함함]
    3
2. 두개내 신생물 근치 감마 나이프(Gammaknife) 정위적 방사선 치료     3
(주) 시술 개시일부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 함

(1~5종 수술분류표 사용 지침)

1. ‘수술’이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 자격을 가진 자가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 재해로 인한
    치료를 직접목적으로 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조(의료기관)의 규정에서 정한 국내의 병원이나
    의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 의사의 관리하에 <1~5종 수술분류표>에 정한 행위
    [기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정 부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정 부위를 잘라 없애는 것)
    등의 조작을 가하는 것을 말하며, 단, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아
    체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經) BLOCK(신경의 차단)은 제외]를 하는 것
    을 말합니다.
 
2. ‘관혈(觀血)’ 수술이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고
    병변부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말합니다.

3. ‘근본(根本)’ 혹은 ‘근치(根治)’ 수술이라 함은 일회의 수술로 해당 질병을 완전히 치유할 수 있는 수술을 
    말합니다.

4. ‘관혈적 악성신생물 근치수술’이라 함은 관혈적 방법을 통해 악성신생물의 원발 병소를 완전히 절제, 적제, 적출
    하고 혹은 곽청술을 함께 실시한 경우입니다.
5. <1~5종 수술분류표> 상에 열거되지 않은 선진의료적 첨단 수술에 대한 인정 및 적용기준
    <1~5종 수술분류표>에서의 선진의료적 첨단 수술은 상기 ‘수술’의 정의에 해당하여야 하고 약물투여치료,
    방사선 조사치료 또는 기타의 보존적 치료로 분류될 수 없는 경우이어야 합니다.
1) <1~5종 수술분류표> 상의 수술을 대신하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술
   기법으로 치료한 경우 <1~5종 수술분류표>상의 동일부위 수술로 봅니다. 
   이때에 해당 선진의료적 첨단 수술은 보험기간 중 시술 개시일로부터 60일간에 1회의 급여를 한도로 합니다. 
2) 단, 이 선진의료적 첨단 수술이 본질적으로 내시경(Fiberscope)에 의한 내시경 수술 또는 카테터(Catheter) 등에
   의한 경피적 수술인 경우에는 <1~5종 수술분류표> 중 '일반질병 및 재해치료 목적의 수술' 99항(악성신생물의
   경우는 '악성신생물 치료목적의 수술' 2항)을 우선 적용합니다.
6. ‘악성 신생물 근치 사이버 나이프(Cyberknife; 선형가속기에서 발생되는 가느다란 방사선 이용) 정위적 방사선
    치료'라 함은 선형가속기(LINAC)에서 발생되는 가는 방사선(Pencil beam)들을 다양한 각도에서 악성 신생물을
    향해 집중적으로 조사하면서 동시에 악성신생물의 움직임을 병변 추적 장치를 이용하여 실시간으로 추적하면
    서 치료하는 방법입니다.
 
7. ‘두개내 신생물 근치 감마나이프(Gammaknife)정위적 방사선 치료’라 함은 정위 좌표계를 이용하여 코발트 60
   방사선 동위원소(Co-60)에서 나오는 감마선을 두개강 내의 신생물을 향해 집중 조사함으로 두개(頭蓋)를 열지
   않고도 수술적 제거와 같은 효과를 내는 치료를 말합니다.
8. 다음과 같은 수술은 수술급여금 지급대상에서 보장을 제외합니다. 
1) 미용 성형상의 수술 
2) 피임(避妊) 목적의 수술
3) 피임 및 불임술 후 가임목적의 수술 
4) 검사 및 진단을 위한 수술[생검(生檢), 복강경 검사(腹腔鏡檢査) 등]

 

 

Posted by 여우별leecfp 여우별 leecfp

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  1. 2012.12.25 12:30
    댓글 주소 수정/삭제 댓글
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