보험금 지급 관련 중요사항 및 지급 절차


 


많은 사람들이 보험 가입에 대해 설명을 하고 가입을 위해 열을 올리지만 정작 보험금 지급시에 대해서는 설명하지 않고 적극적으로 도움을 주려 하지
않아 보험가입자로부터 불만을 야기시키는 경우가 많습니다.


물론 담당자가 있어서 보험금 지급에 대해서 도움을 주고 제대로 지급받는지에 대해서 체크를 해주면 좋지만 본인도 꼼꼼하게 체크 해야 될것입니다. 


이시간에는 사망보험금 관련 지급에 대한 몇가지 내용에 대해서 언급을 하도록 하겠습니다.



1. 보험금 지급업무의 중요성


상법 제 638조에 의하면, 보험계약은 당사자 일방이 약정한 보험료를 지급하고 재산 또는 생명이나 신체에 관하여 불확정한 사고가 생길 경우에
상대방이 일정한 보험금액 기타의 급여를 지급할 것을 약정함으로써 효력이 생긴다고 정의하고 있다.

보험금은 수익자에게 경제적 손실을 보충함으로써 신체적, 정신적 손상과 상실감을 치료하거나 회복하고 또한 보험사고 이전의 삶의 질을 회복하는데 주로 사용되어 진다.

따라서 청구된 보험사고에 대하여 신속하고 공정하게 처리함으로서 선의의 보험가입자에게 보험의 가치를 실현하게 하는 것이 보험금 지급 업무의 가장 중요한 사명이라고 할수있다. 그러나 보험계약의 사행계약성에서 비롯되는 일부 보험제도를 악용하고자 하는 심리상태인 도덕적 위험이 존재하게 되고 그러한 심리상태가 현실화되어 보험사기로 나타나는 경우가 있다.




가끔 9시 뉴스에서 보험사기에 대한 기사를 접하는 경우가 종종 있을것입니다. 이러한 일들은 선의의 보험가입자에게 피해를 입히게 되는 경우를 발생
하게 합니다.
점점 보험금 지급에 대한 서류와 절차가 까다로와지고 그러므로 인해서 보험회사는 보험금 지급을 않해주려고 하는것 처럼 인식이 되어지는 악순환이 지속되는 것입니다. 




2. 보험사고

1) 보험사고의 충족 요건

보험계약의 대상이 되는 보험사고는 일반적으로 다음의 요건을 충족해야 한다. 첫째, 우연한 것이어야 한다. 이때 우연이란 보험계약 체결 당시 그 발생여부 또는 발생시기 등이 확정되어 있지 않은 것을 의미한다. 둘째, 발생 가능한 것이어야 한다. 발생할 수 없거나 혹은 이미 발생한 것을 보험사고로 하는 보험계약은 효력이 없다. 마지막으로 일정한 보험의 목적에 대하여 그 범위를 특정하여야 한다. 즉 사망보험의 대상이 되는 피보험자나, 화재보험에서 대상이 되는 건물이 불특정 피보험자이거나 건물일 수 없고 반드시 특정되어야 한다는 의미이다. 


2) 보험사고

(1) 사망

사전에서는 사망을 '생리적으로는 호흡과 심장의 고동이 영구적으로 정지하는 일, 법률적으로는  생활기능이 절대적.영구적으로 정지함으로써 권리능력이 상실되는 일' 로 정의하고 있다. 사망 여부와 그 시기는 법률상 상속,유언의 효력 발생, 상속순위, 잔존 배우자의 재혼, 보험금 청구권의 발생, 연금 등에 관한 여러 법류문제와 관계된다. 사람이 사망한 때에는 신고의무자가 1월 이내에 신고하여야 하나(호적법 87.88조), 호적부의 기재는 사망의 유무나 사망시기에 관한 실체적인 사실을 좌우하지는 못하며, 반증으로써 뒤집을 수 있고 정정할 수 있다. 사망은 법률상 중요한 문제일 뿐만 아니라, 그 증명,확정도 곤란한 경우가 많으므로 동시사망의 추정, 인정사망, 실종 선고 등의 제도를 두고 있다.

피보험자의 여명이 가령 6개월 이내로 판정된 경우 '사망보험금'의 일정범위 내에서 보험금을 미리 지급하는 경우에도 그것은 생존을 보험사고로 한 것이 아니라 사망을 보험사고로 한것임을 유의할 필요가 있다.

(2) 실종

실종의 경우에도 사망보험금이 지급된다. 법 해석상  실종이란 행방불명된 상태가 일정기간 계속되어 사망의 증명도 생존의 증명도 할 수 없는 상태를 말한다. 
전쟁에의 참가, 항공기 추락, 선박의 침몰 등 민법 제 27조 제2항에 준하는 사유로 인한 실종의 경우에는 특별 실종으로 분류되어 최후의 소식이 있었던 때로부터 1년이 경과하면 사망한 것으로 간주하여 재해사망으로 본다.  이러한 특별한 원인에 의한 실종이 아니 보통실종의 경우에는 최후 소식이 있었던 날로부터 5년이 경과하여 소정의 실종절차를 거친 경우 일반사망으로 처리된다. 여기에 대하여 보험 약관상 명확한 규정은 없지만 단순히 무단가출 후 소정의 실종기간이 경과하여 사망한 것으로 처리되는 경우는 실종의 원인이 재해사고임을 입증하지 못하는 한 일반사망으로 보는 것이 타당할 것이다.
물론 실종의 원인이 재해로 명백하게 밝혀진 경우는 재해사망으로 처리하여야 할 것이다.


특별실종자인 경우 사망의 개연성이 고도로 높기 때문에 이를 조사한 국가기관이 사망으로 인정하여 호적을 정리하고 보상행정을 하는 경우 이를 인정사망이라고 하며 보험사도 실종기간의 경과여부에 관계없이 보험금을 지급할 수 있다. 보험약관도 인정사망제도를 두고잇다.(표준약관 제 15조 보험금 지급에 관한 세부규정). 우리에게 널리 알려진 인정사망사건의 예를 들어보면 대구지하철 화재사건으로 신원을 확인하기 어려운 몇몇 사람에 대한 사망인정 처리가 바로 그것이다.


지금은 회사별로 조건을 두고 있지만 보통 종신보험의 경우 가입후 2년이 경과하면 자살에 대한 부분도 보상이 된니다. (예전보험의 경우 종신이 아니
어도 자살에 대한 보장이 되는 사망보험금도 있음)
자살의 경우는 재해사망이 아닌 일반사망으로 처리하게 됩니다. 보통 재해나 교통재해사망에 대한
보장이 더 많이 들어간 보험을 가입하는 경우가 많기 때문에 사망의 종류에 대한 민원제기가
종종 일어나기도 합니다.  


3. 보험금의 지급 절차 이해

1) 보험금 지급 FLOW



2) 보험금 접수

 (1) 보험금 등 청구시 구비서류


일반적으로 보험금 청구권자가 제출할 서류는 보험사고의 종류에 따라 다르며, 보험금이 소액인 경우에는 보험금 지급을 간편하게 하기 위해서 약관에서 정한 소정의 서류 중 일부를 생략하기도 한다. 예를 들어 피보험자의 사망진단서 등의 사고 증명서는 피보험자에게 보험사고 내지 보험금 지급사유가 발생하였음을 증명하는서류이지만, 그렇다고 하여 그것이 절대적인 효력을 지니는 것은 아니므로 그 밖의 증명자료도 사용될 수 있다.

사고 보험금 청구서는 보험금 수익자가 주로 작성하며, 사고의 내용을 개략적으로 기술한다. 사고의 종류에 따라 그리고 회사에 따라 구비해야 할
서류가 다를 수 있으며, 심살를 위해 필요한 계약관계자의 개인종보도 작성하여야 한다. 사고보험금 청구서는 주로 다음과 같은 항목들로 이루어져 있다.

- 보험대상자의 성명, 주민번호, 직업, 주소, 전화번호
- 수익자의 거래은행정보 (계좌번호, 예금주)
- 타사 보험가입정보 (보험회사, 상품명)
- 사고 내용 정보
   (질병-초진 및 치료병원명, 치료시기, 재해-사고일시, 사고유형, 사고경위)
- 개인 신용정보의 제고, 활용 동의서

사고 보험금 청구서를 기본으로 사고의 종류에 따라 구비서류가 달라지며, 보험회사는 구비서류를 바탕으로 보험금 지급심사를 실시한다.
사망보험금의 청구서류는 다음과 같다.



3) 보험금 심사

 (1) 보험금 심사

 청구권자(수익자)의 확인을 기초로, 수익자가 청구한 내용에 대하여 가입 전 병력 및 직업, 직종에 대한 고지의무 등 해당계약의 유효성, 보험사고
 의  내용파악 및약관상 보장대상인지 여부 등에  대하여 객관적인 근거 및 조사 과정을 통하여 보험금의 지급  여부를 결정하는 과정을 보험금 심사
 라 한다.


 (2) 보험금 조사

  청구 내용에 대하여, 계약 경과 년수, 해당 보험약관 보장 내용, 금액등을 종합하여 명확히 확인되는 경우 별도의 조사없이 3영업일 이내에 해당
  보험금을 지급할수 있으며, 지급사유의 조사나 확인이 필요하다고 판단되는 경우, 이에 대하여 보험회사는 의료기관 또는 국민건강보험공단,
  경찰서 등에 대한 조사 확인 과정을 통하여 정보를 취득하고, 객관적인 근거에 따른 해당 약관 규정에 따라 보험금을 지급여부를 결정하게 됩니다.
  참고로, 사망건에 대한 조사는 사고자의 주변인에 대한 탐문, 의료기관의 내원기록 조회, 근무지 탐문을 통하여 평소 생활습관이나 건강상태를
  확인하거나 필요시 경찰서 등을 방문하여 사고 당시의 현장사진을 조회하는 형태로 이루어진다.
  또한, 사망은 계약 전 사망인가 또는 승낙 전 사망인가을 규명해야 하며, 승낙 전 사망인 경우 그 계약이 승낙 할 수 있는 적격피보험체인지의 여부
  를 조사해야 한다. 이를 판단하기 위하여 대체적으로 보험가입 전 과거 병력을 조사한다. 승낙 전 사고라 하더라도 피보험체의 직업이나 건강상태
  등이 회사가 인수하는데 결격사유가 없고 사고 내용이 약관상 보장하는 사고에 해당하면 회사는 보험금을  지급한다. 사고후 가입 의심건은 보험
  계약 체결 경위 및 보험료 납입시기 등을 철저히 조사하여야 한다.


우스개 소리로 보험사 조사하시는 분들이 경찰보다  더 무섭고 나쁜 사람을 잘 잡는다는 말을 종종 듣습니다. 경찰에서 해결하지 못한 사건도 해결을
한다고 합니다.
보험금이 지급되지 않는 가장 큰 이유는 고지 의무 위반때문입니다. 재해사고의 경우는 사고에 관련된 부분을 주로 조사하겠지만 질병에 관한 사항은
피보험자의 과거
병력에 대한 조사를 하다보니 중요하다고 생각하지 않은 부분까지 문제를 삼는 경우가 종종 발생되어 민원소송까지 가는 경우도 있습니다.
그러나 중요하지 않다고 생각하는 부분이 보험사고와 밀접한 관련이 있는 사항이었다면 민원을 한다고 해도 보험금을 지급받지 못하는 경우가 발생할수있으므로
보험가입시 고지의무 사항등 보험금 지급에 대한 부분도 꼭 점검을 하고 가입을 하셔야 합니다.

예전에는 보험금 지급이 되지 않는 보험사고시 기납입보험료를 지급했지만 지금은 해약환급금을 지급하는 경우도 발생할수있기 때문에 가입자 입장에서는 원치
않는 손해가 발생할수있습니다.

다음 시간엔는 고지의무에 대한 사항과 보험금을 지급하지 아니하는 사고에 대한 부분에 대해서 포스팅하도록 하겠습니다.


Posted by 여우별leecfp 여우별 leecfp

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재무설계로 행복만들기 블로거 이미선CFP입니다.인생의 행복한 재무관리를 위한 네비게이터가 되어드리겠습니다. 이미선CFP(01088678699) by 여우별 leecfp

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